RESUME

Le cancer du sein constitue la première cause de mortalité par cancer chez la femme et son incidence est en augmentation. Le Ministère de la Santé a souhaité généraliser dès 2001 à l'ensemble du territoire le dépistage organisé du cancer du sein, jusque là proposé uniquement dans 32 départements pilotes, au rang desquels trois départements rhônalpins (Rhône, Isère, Loire). Les cinq autres départements de Rhône-Alpes devant donc, à très court terme, "basculer" d'une pratique actuelle de dépistage individuel vers une pratique de dépistage organisé.
Forte de sa légitimité dans les champs de la santé publique, de la prévention et de l'épidémiologie, l'Union Régionale des Médecins Libéraux de Rhône-Alpes a considéré qu'elle se devait de participerà cet objectif de santé publique que constitue la promotion du dépistage des cancers.
Soutenue financièrement par l'URCAM par le biais du FAQSV, l'URML Rhône-Alpes a notamment souhaité mieux cerner la place des médecins libéraux dans ce dépistage et, plus précisément, explorer les pratiques actuelles en matière de prescription ou d'incitation à la mammographie en analysant le "contenu" d'une consultation de dépistage, les difficultés rencontrées par le praticien, les représentations que s'en fait la femme, les leviers sur lesquels le médecin pourra s'appuyer, les freins qu'il lui faudra tenter de vaincre, les réticences que peut faire naître ce dépistage chez certains praticiens. Cette étude, réalisée par le CAREPS, vient en complément d'une première approche conduite auprès des radiologues par l'Observatoire Régional de Santé sur les filières d'accès à la mammographie.
L'enquête a été conduite auprès d'un échantillon de 263 médecins libéraux volontaires, généralistes (178) et gynécologues (85), assurant une collecte d'informations durant 2 semaines pour toutes les consultantes âgées de 50 à 74 ans et tout particulièrement pour les femmes n'ayant pas passé de mammographie dans les deux ans. Au total, 5 438 consultations ont été notifiées dont 1 299 qui se rapportaient à des patientes n'ayant pas passé de mammographie récente ont été analysées en détail. Parallèlement, une approche qualitative complémentaire a été conduite reposant sur 5 groupes de parole avec des généralistes et des gynécologues.
L'étude objective le fait que le dépistage du cancer du sein est désormais une réalité bien ancrée : plus de 70% des patientes des généralistes âgées de 50 à 74 ans et plus de 80% de celles des gynécologues semblent avoir bénéficié d'une mammographie dans les 24 mois écoulés. Cependant, beaucoup de femmes de cette tranche d'âge demeurent encore non ou mal dépistées. Si, pour la plupart des patientes de gynécologues il s'agit d'un retard modéré (mammographie datant de moins de 3 ans), encore trop nombreuses sont celles qui, dans la clientèle des généralistes, soit n'ont jamais eu de mammographie (7%), soit en ont passé une plusieurs années auparavant.
Les chiffres recueillis (à considérer avec une réelle prudence) indiquent un écart assez faible entre les départements bénéficiant d'un dépistage organisé et les autres, ce qui semblerait indiquer que le dépistage organisé n'a pas encore atteint son objectif de "ramener" au dépistage une proportion significative de femmes qui n'en bénéficiaient pas à titre individuel. A contrario, chez les 70 ans et plus, le déficit de couverture est moins net quand un dépistage organisé est proposé, ce qui serait probablement à mettre au crédit de cette organisation. Les chiffres de couverture relevés dans cette enquête sont supérieurs à ceux qui se rapportent à la population générale (eux-mêmes à considérer avec prudence), ce qui ne doit pas surprendre puisqu'une enquête en clientèle porte, par définition, sur une population sélectionnée et davantage médicalisée. De plus, dans les chiffres relevés en population, l'écart entre départements disposant ou non d'un dépistage organisé est plus net que dans l'enquête en clientèle de l'URML.
Il n'y a pas toujours corrélation entre l'absence de dépistage ou le non respect des délais et l'attention portée par les femmes à leur santé : 20% de celles qui n'ont pas passé une mammographie au cours des 24 derniers mois sont décrites par le médecin comme apportant une grande attention à leur santé. De plus, dans la clientèle des généralistes, 78% de ces femmes font partie de leurs patientes régulières tandis que plus du tiers sont suivies régulièrement sur le plan gynécologique. Les gynécologues considèrent, quant à eux, que 58% de ces femmes sont des patientes régulières. En définitive, deux grandes catégories de femmes non ou mal dépistées sont relevées en clientèle : certaines sont mal suivies médicalement et/ou peu connues du médecin répondant, d'autres sont, au contraire, a priori bien suivies.
Si l'enquête n'avait pas eu lieu, le thème du dépistage aurait été abordé lors de la consultation avec ces patientes non "à jour" une fois sur trois par le généraliste et presque toujours par le spécialiste. Lorsque le thème n'est pas abordé, ce peut être pour différentes raisons : motif de la consultation inapproprié, problème médical, psychologique ou social intercurrent, niveau intellectuel, planning surchargé, mauvaise compréhension de la langue, plus rarement origine ethnique. Chez les généralistes, le fait que la femme soit suivie par ailleurs sur le plan gynécologique constitue une raison assez fréquente pour ne pas aborder ce thème. Qu'il existe ou non un dépistage organisé, le plus souvent l'abord du thème est laissé à l'initiative du médecin. Il semblerait cependant que, d'après leurs dires, les médecins de petites villes ou du milieu rural qui ne disposent pas de dépistage organisé soient plus systématiques que leurs confrères de grandes villes où un tel dispositif existe . Ces derniers reconnaissent en effet parfois trop s'appuyer sur cette organisation.
Une fois le thème abordé avec ces patientes non ou mal dépistées, des réticences ou des difficultés peuvent être relevées (plus souvent dans la clientèle des généralistes), dans 10% des cas ces réticences ou difficultés sont fortes : les plus fréquentes sont la peur de savoir, le fait de ne pas se sentir concernée, la crainte de la douleur. Quelquefois est relevé un scepticisme sur l'intérêt du dépistage précoce. Sur le principe, l'adhésion de la grande majorité des médecins interrogés au dépistage organisé est acquise. Cependant, si 70% des généralistes considèrent que cette organisation constitue une avancée certaine (80% dans les départements où il existe déjà), cette proportion n'est que de 50% chez les gynécologues (qu'il existe ou non un dépistage organisé). De même, dans leur très grande majorité, les médecins voient le dépistage organisé comme complémentaire par rapport à l'exercice libéral de la médecine mais 10% des généralistes et près de 25% des gynécologues le considèrent comme étant plutôt en interférence (y compris dans les départements où il est déjà en place depuis longtemps).
Les principales réticences exprimées sont l'intrusion dans la relation médecin-malade, la dévalorisation du rôle du médecin, la standardisation de l'approche, la lourdeur administrative, une nomenclature non adaptée, l'évolution vers une médecine ne s'attachant qu'à un organe, la crainte que désormais l'examen complémentaire prime sur la clinique… Toutes ces réserves s'exprimenté galement par le fait que, aussi bien dans les départements disposant d'un dépistage organisé que dans les autres, les deux tiers des médecins qui disent adhérer au programme de dépistage organisé le font -ou pensent le faire- de manière sélective en adaptant leur attitude (dépistage individuel ou dépistage organisé) en fonction de la situation.
A l'occasion des groupes de parole, de nombreux généralistes exerçant dans des départements où existait depuis plusieurs années un dépistage organisé ont cependant témoigné de l'intérêt qu'ils voyaient dans celui-ci : égalité d'accès, côté systématique de la démarche, communication, responsabilisation de la femme, réinvestissement par ce biais de la sphère gynécologique par certaines patientes (et par certains généralistes). Pour ceux-là, loin de remettre en cause la place du médecin libéral, le dépistage organisé est de nature à renforcer sa position. Pour certains des plus jeunes, installés après sa mise en place, la question ne se discute même plus.
Même si l'amélioration de la couverture mammographique chez les femmes "médicalisées" (constituant l'essentiel de la population objet de cette étude) reste perfectible, l'intérêt du dépistage organisé semble davantage résider dans l'amélioration de cette couverture chez des publics peu ou pas suivis médicalement, d'où l'intérêt d'une communication s'adressant certes à toute la population mais ciblant plus spécifiquement ces publics, souvent plus difficiles à atteindre et nécessitant certainement des vecteurs originaux d'information.
L'étude confirme la place centrale occupée par les médecins libéraux (sensibilisation, information, explication des résultats, accompagnement, soutien), place qu'ils ne souhaitent pas abdiquer avec la mise en place d'un dépistage organisé. La question de la reconnaissance concrète de ce rôle central est d'ailleurs posée. Cependant, aux réticences ou aux difficultés rencontrées chez certaines femmes se conjuguent celles relevées chez une partie des médecins, celles-ci étant plus fréquentes chez les gynécologues. Certaines de ces réticences peuvent être vues comme la crainte d'une remise en cause de leur position, d'autres témoignent d'un attachement à une certaine qualité des soins et de la relation : crainte d'une évolution vers une pratique qui placerait les examens complémentaires avant l'examen clinique, qui imposerait une démarche standardisée pas forcément compatible avec toutes les situations et qui, se centrant sur l'organe et non sur la personne, serait contraire à l'idée de prise en charge globale du patient. Bien que les nouvelles modalités du protocole de dépistage aient été appréciées des gynécologues, ces réticences sont plus fréquemment exprimées par eux que par les généralistes. Par ailleurs, le fait que ces réticences persistent chez certains médecins exerçant depuis plus de 10 ans dans des départements avec dépistage organisé montrent qu'un effort de pédagogie doit certainement être développé pour répondre aux arguments de ces praticiens et entraîner leur adhésion. Parallèlement à une communication en direction du public, la communication en direction du corps médical ne doit donc certainement pas être négligée, y compris dans les départements où une organisation du dépistage est proposée depuis longtemps.